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Psichiatria e Neurologia

L’Agitazione Psicomotoria

Highlights Relazione Congresso Nazionale della Società Italiana di Psichiatria 2015

Eduard Vieta - Hospital Clinic, University of Barcelona

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INTRODUZIONE

Per agitazione psicomotoria si intende una condizione clinica caratterizzata da un’eccessiva attività che si manifesta con una serie poliedrica di alterazioni emotive, ideative, motorie e comportamentali, talvolta afinalistiche in relazione allo stato di coscienza. Di fatto, gli stati di agitazione psicomotoria si possono presentare anche in maniera indipendente dalla patologia psichiatrica. L’agitazione psicomotoria, infatti, può riconoscere cause mediche, può essere scatenata dall’intossicazione o dall’astinenza da sostanze psicoattive, ma può anche presentarsi nella vita quotidiana di una persona altrimenti sana con una serie di quadri subclinici che non richiedono un intervento medico. Da questa variabilità eziologica e sintomatologica dell’agitazione psicomotoria deriva un concetto fondamentale nell’inquadramento di questa sindrome: l’andamento dello stato psicomotorio dell’agitazione è caratterizzato da una continuità che vede, da un lato, una condizione di normalità e, dall’altro, aspetti patologici progressivamente più gravi. L’intensità dell’agitazione psicomotoria si distribuisce, quindi, lungo un continuum che va da intensità lievi a intensità gravi con il rischio di innescare comportamenti aggressivi e violenti. Questo decorso progressivamente ingravescente rappresenta uno degli aspetti centrali nella gestione clinica dell’agitazione psicomotoria. Come detto, infatti, l’agitazione psicomotoria non trattata va incontro a un’escalation della sua intensità che può condurre rapidamente ad un’esacerbazione a un alto rischio di agiti da parte del paziente sia di tipo auto- sia etero-aggressivo. Di fondamentale importanza è poi chiarire che, quando parliamo di agitazione psicomotoria, parliamo di un complesso sintomatologico e non di un’entità nosografica. Questo l’inquadramento, la valutazione e la gestione di questa sindrome mancano frequentemente di omogeneità e di standardizzazione nella pratica clinica. Da questo punto di vista risulta di fondamentale importanza avviare un processo culturale mirato a uniformare la conoscenza e la gestione dell’agitazione psicomotoria nei luoghi dove essa viene più frequentemente intercettata (per esempio i pronto soccorso, i reparti di psichiatria, ma anche tutte quelle “stazioni” intermedie dell’assistenza al paziente, quali i centri di salute mentale e la medicina generale). Sarebbe quindi auspicabile che gli stati di agitazione psicomotoria potessero essere gestiti efficacemente non solo da parte dello psichiatra, ma anche da altri professionisti, per esempio i medici del pronto soccorso, della medicina d’urgenza, del centro di salute mentale e della medicina generale. Come rapidamente ricordato, le cause di agitazione psicomotoria sono principalmente di natura medica, tossicologica (intossicazione o astinenza) e psichica. Fra i disturbi psichiatrici, l’agitazione psicomotoria si presenta in maniera particolare e più frequentemente nei disturbi psicotici, nella schizofrenia e nel disturbo bipolare. Un elemento centrale nel trattamento dell’agitazione psicomotoria è rappresentato dalla necessità di strategie atte a interrompere la naturale tendenza di questa sindrome a evolvere rapidamente in quadri sempre più gravi, intercettando gli stadi in cui il quadro clinico è ancora a un livello di intensità lieve o moderata e consentendo un intervento il più possibile etico e non invasivo. I principi generali a cui fare riferimento nella gestione clinica dell’agitazione psicomotoria sono quindi: l’agire il più rapidamente possibile per interrompere l’esacerbazione del quadro clinico, il preservare il contatto e l’alleanza con il paziente (coinvolgendolo, se e quanto possibile, nelle decisioni prese e rispettando le sue preferenze di trattamento) e il preservare la dignità del paziente evitando il più possibile i trattamenti invasivi (per esempio, preferendo in prima battuta i trattamenti “per os” a quelli per via intramuscolare ed evitando il più possibile le manovre coercitive o contenitive). Nel raggiungimento di questi obiettivi il medico dispone di strumenti importanti, sia di natura farmacologica che di natura non farmacologica. Relativamente a quest’ultime, è necessario ricordare l’importanza delle strategie di intervento ambientale e le tecniche di “de-escalation verbale”, che rappresentano procedure di primo livello nella gestione dell’agitazione psicomotoria e che sono basate sul ruolo fondamentale che la relazione e l’ambiente hanno in questa condizione. 4 Vi sono poi gli interventi di natura farmacologica, un ambito in cui si riscontrano a tutt’oggi alcuni bisogni insoddisfatti. A fronte di una serie di farmaci disponibili per il trattamento dell’agitazione psicomotoria, infatti, rimane ancora aperta la ricerca di strumenti che si avvicinino sempre di più alle caratteristiche del farmaco ideale per il trattamento dell’agitazione psicomotoria, ovvero di un farmaco che garantisca una tranquillizzazione rapida senza procurare un’eccessiva sedazione, che abbia una preparazione semplice e una via di somministrazione non invasiva, che non provochi dolore, che non necessiti di contenzione, che non abbia variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche significative e che abbia una buona durata di azione, per consentire la prosecuzione dell’iter diagnostico ed eventualmente il trasferimento verso altri reparti. In altre parole, il farmaco ideale per il trattamento dell’agitazione psicomotoria dovrebbe permettere al clinico di controllare in modo efficace e sicuro uno stato di agitazione psicomotoria garantendo un approccio etico e non invasivo. Gli strumenti farmacologici di cui attualmente lo psichiatra dispone per il trattamento dell’agitazione psicomotoria sono fondamentalmente rappresentati dalle benzodiazepine, dagli antipsicotici di prima e seconda generazione e da alcuni stabilizzatori dell’umore. In generale, la somministrazione “per os” è considerata la via preferenziale di somministrazione del trattamento. La recente disponibilità di loxapina inalatoria ha offerto ai clinici la possibilità di utilizzare questo tipo di via di somministrazione nel trattamento dell’agitazione psicomotoria e di farlo con modalità che si avvicinano alle caratteristiche di bassa invasività, maggiore eticità, adeguata efficacia e rapidità d’azione che abbiamo precedentemente auspicato. In effetti, loxapina inalatoria presenta un’ottima rapidità d’azione e un’adeguata efficacia, garantendo una tranquillizzazione del paziente non invasiva e priva di eccessiva sedazione. In particolare, loxapina inalatoria ha un effetto antipsicotico e viene somministrata a un dosaggio nettamente inferiore a quello normalmente utilizzato nella somministrazione per via orale. Loxapina inalatoria è dimostrata sicura e ben tollerata. Per tutte queste ragioni, loxapina inalatoria rappresenta un importante strumento aggiuntivo nell’armamentario terapeutico dello psichiatra. Uno strumento che consente di intervenire con efficacia e rapidità nell’agitazione psicomotoria del paziente schizofrenico o bipolare, con la possibilità di interrompere l’escalation di gravità tipica di questa sindrome. In tal modo, i nostri pazienti affetti da agitazione psicomotoria possono essere intercettati prima che il quadro clinico giunga alla sua esacerbazione, evitando così le conseguenze negative che questo causerebbe al paziente, ai suoi familiari e a tutti gli operatori coinvolti nella cura di questa grave condizione.

 

Claudio Mencacci

Direttore Dipartimento Neuroscienze e Salute Mentale ASST Fatebenefratelli – Sacco, Milano

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