Prolasso vaginale: che cosa è cambiato nella gestione terapeutica

Stefano Braccini

SOC Ostetricia e Ginecologia Ospedale San Giuseppe, Empoli; Responsabile progetto pavimento pelvico 2025

Il prolasso pelvico è una condizione in cui utero, vescica e retto si spostano dalla loro posizione naturale a causa di un indebolimento dei muscoli e dei legamenti che li supportano.

A seconda della gravità e del compartimento maggiormente interessato, si distinguono tre gradi e forme di prolasso, in cui a prevalere sono il coinvolgimento della parete vaginale anteriore, quello della parete vaginale posteriore oppure quello del compartimento apicale, quando è l’utero a protrudere dalla cavità vaginale.

Per quanto riguarda la terapia delle varie forme, nel tempo si è assistito a una profonda revisione dell’approccio terapeutico. Uno dei punti più importanti emersi negli ultimi anni è il passaggio da una visione “anatomo-centrica” a una “patient-centered”: la chirurgia moderna mira sempre più alla risoluzione dei sintomi piuttosto che al solo rispristino anatomico, prendendo in considerazione l’età, l’attività sessuale, il desiderio riproduttivo e le comorbilità.

In questo scenario, il medico di medicina generale rappresenta spesso il primo riferimento per la paziente. Conoscere l’evoluzione delle strategie terapeutiche oggi disponibili consente di orientare il percorso assistenziale con maggiore consapevolezza e di favorire un confronto più informato con lo specialista.

Quali sono le opzioni terapeutiche iniziali?

Inizialmente è importante, come sempre, l’anamnesi, oltre alla valutazione dei sintomi e dei tempi di insorgenza.

Nelle forme lievi e moderate, il primo approccio in molti casi può essere rappresentato dalla riabilitazione del pavimento pelvico attraverso programmi personalizzati, adatti a coloro che non desiderano un intervento chirurgico immediato. La riabilitazione viene effettuata in centri specializzati sotto la guida di fisioterapisti e osteopati, che eseguono una prima valutazione specialistica e impostano il percorso più adeguato alle esigenze della paziente.

A questo si può aggiungere l’uso di pessari vaginali, oggi disponibili anche in modelli per uso quotidiano facilmente gestibili dalla paziente stessa, che può inserirli e rimuoverli autonomamente. Si tratta di una soluzione particolarmente utile nelle pazienti anziane o fragili e nei casi in cui siano presenti controindicazioni cliniche all’intervento chirurgico¹.

Chiaramente, è importante allo stesso tempo promuovere uno stile di vita adeguato, correggendo tutte quelle situazioni che possono contribuire al peggioramento del prolasso, come il sovrappeso, la stipsi cronica e gli sforzi addominali ripetuti.

Come funziona il pessario vaginale?

Il pessario vaginale è un dispositivo medico, solitamente realizzato in silicone o gomma, che viene inserito nella vagina per supportare gli organi prolassati. Può avere forme e dimensioni diverse in base alla gravità del prolasso e alle specifiche esigenze della paziente².

Pessario ad anello

È il modello più comune. Ha la forma di un anello o di una ciambella, e deve essere inserito e tolto da un medico. Può rimanere in sito dai 4 ai 6 mesi; durante il trattamento possono essere utilizzate creme e lavande vaginali per ridurre eventuali fenomeni infiammatori.

Pessario a cupola

Ha una forma a cupola, sferica o cubica. Può essere inserito e rimosso autonomamente dalla paziente stessa e viene utilizzato durante il giorno. Può essere pulito semplicemente con acqua e sapone neutro.

Pessario a tenuta

Di dimensioni più ridotte, trova indicazione soprattutto nelle forme meno gravi di prolasso.

I pessari hanno il vantaggio di essere dispositivi non invasivi e rappresentano una valida opzione per le pazienti che non vogliono sottoporsi a un intervento chirurgico. In particolare quelli a cupola risultano pratici da gestire e costituiscono una soluzione completamente reversibile^3-4.

Non tutte le pazienti tuttavia li tollerano allo stesso modo. Se non correttamente dimensionati o posizionati possono causare irritazioni o infezioni locali. Nelle pazienti selezionate, il tasso di soddisfazione è compreso tra il 70 e l’80% e le complicanze sono generalmente lievi e gestibili, ma è comunque necessaria una corretta gestione.

Quando è necessaria la chirurgia?

Il trattamento chirurgico è riservato alle forme più gravi e ai casi in cui le terapie sopra citate non abbiano prodotto risultati soddisfacenti.

Anche in ambito chirurgico oggi si tende a privilegiare approcci più conservativi rispetto al passato, quando fino agli anni 2000 prevalevano interventi più demolitivi e allo stesso tempo ricostruttivi.

L’introduzione di nuove metodiche chirurgiche e di un nuovo razionale nell’uso delle reti (mesh) ha portato verso un approccio più preciso e soprattutto orientato alla mininvasività. In particolare, laparoscopia e robot permettono una riduzione della degenza ospedaliera e delle complicanze, oltre a un recupero funzionale più veloce⁵.

La chirurgia moderna si basa sul concetto di riparazione legamentosa (POPS) e sulle sospensioni uterine conservative (conservazione uterina quando possibile).

Ci sono dei limiti alla scelta conservativa?

È fondamentale un approfondito counselling per discutere con la paziente le diverse opzioni terapeutiche e individuare l’approccio metodologico più indicato.

Possiamo identificare, a grandi linee, un cut-off orientativo intorno ai 50 anni, pur tenendo conto che ogni scelta deve essere personalizzata in base alle esigenze della paziente.

Al di sotto di questa soglia, nei casi in cui il prolasso si manifesti precocemente, dove vi è anche un desiderio gravidanza, l’approccio è indubbiamente conservativo e si avvale di tecniche robotiche o laparoscopiche. In questi casi l’utero viene sospeso (isteropessi) mediante l’uso di reti appropriate. I tempi operatori e il recupero funzionale risultano generalmente più rapidi rispetto agli interventi demolitivi.

Nelle pazienti di età più avanzata, devono essere invece presi in considerazione diversi aspetti, tra cui la funzione sessuale e lo stile di vita, oltre all’età e alle condizioni cliniche generali. In questi casi si può propendere per un intervento demolitivo per via vaginale, ma senza escludere l’uso di tecniche laparoscopiche meno invasive.

Come intervenire in caso di recidiva?

Quando non è possibile correggere con una terapia conservativa, con la riabilitazione del pavimento pelvico o con l’utilizzo del pessario e l’intervento chirurgico diventa indispensabile per la paziente (i casi sono molti limitati), è opportuno adottare una strategia differente rispetto a quella utilizzata in precedenza.

In questi casi può rendersi necessario il ricorso a tecniche che prevedono l’utilizzo di reti, in quanto le strutture connettivali della paziente non sono più in grado di garantire un supporto adeguato, con l’uso di tecniche con supporto apicale robusto^5-6.

Conclusioni

L’evoluzione delle strategie terapeutiche ha profondamente modificato l’approccio al prolasso vaginale. Oggi la disponibilità di trattamenti conservativi e di tecniche chirurgiche sempre meno invasive consente di personalizzare il percorso di cura in base alle caratteristiche e alle esigenze della paziente, favorendo un approccio condiviso tra Medicina Generale e specialista.

Bibliografia

1. American college of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Pelvici Organ prolapse. Practice Bulletin n° 214. ACOG 2019.
2. Gómez-de Quero Córdoba M, Portillo Bernal P, Toledano Mayoral B, e al. Systematic review of the treatment with pessaries in pelvic organ prolapse (POP). Arch Esp Urol 2021;74:306-316.
3. Sethi N, Yadav GS. Updates in pessary care for pelvic organ prolapse: a narrative review. J Clin Med 2025;14:2737. https://doi.org/10.3390/jcm14082737
4. Harvey MA, Lemieux MC, Robert M, et al. Guideline No. 411: vaginal pessary use. J Obstet Gynaecol Can 2021;43:255-266.e1. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2020.11.013
5. Maher C, Feiner B, Baessler K, et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD012376. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012376
6. Linder BJ, Occhino JA. Robotic-Assisted Surgery for Pelvic Organ Prolapse: Sacrocolpopexy and Beyond. Journal of Gynecologic Surgery 2023;39:25-29. https://doi.org/10.1089/gyn.2022.0119

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