Asma e aderenza terapeutica in età evolutiva: spunti di orientamento farmacologico e accorgimenti educativo-comportamentali

Prof. Roberto Bernardini

Direttore della Struttura Organizzativa Complessa Pediatria e Neonatologia, Ospedale San Giuseppe, Empoli, Azienda USL Toscana Centro; Docente Scuola di Specializzazione in Allergologia e Immunologia Clinica, Università di Pisa; Presidente della Società Italiana di Pediatria – Sezione Toscana

Introduzione

L’aderenza del paziente ai consigli dati dal medico equivale a come il paziente stesso segue le raccomandazioni avute riguardo principalmente – ma non solo – alla somministrazione dei farmaci, alla dieta e al corretto stile di vita.

L’aderenza a quanto consigliato è il presupposto essenziale per ottenere un’efficacia clinica nella gestione di qualsiasi patologia.

Una ridotta o mancata adesione alle indicazioni date è spesso causa di fallimento terapeutico. A tal proposito, un esempio a cui far riferimento è l’asma bronchiale. È stato dimostrato infatti che uno scarso controllo della patologia asmatica può essere dovuto, nel 75% dei casi, a una mancata aderenza alle raccomandazioni date dallo specialista e ciò determina gravi rischi per il paziente, come una maggiore facilità di presentare riacutizzazioni, una riduzione della qualità di vita e un incremento sia dei costi sociosanitari che della morbilità e mortalità.

Per questi motivi, nell’asma, come pure nel bambino con “wheezing”, agli occhi del pediatra, l’aderenza si profila come un presupposto da favorire, promuovere e monitorare e, al tempo stesso, come una sfida, in quanto sono fondamentali non solo una corretta utilizzazione dei dispositivi prescritti, ma anche l’educazione e la responsabilizzazione del paziente e/o dei suoi genitori per una corretta gestione della malattia.

Altro aspetto che bisogna considerare, in quanto può determinare uno scarso controllo dell’asma, è la tecnica di inalazione con i presidi utilizzati, che può essere errata in un’alta percentuale – fino all’80% – di pazienti. Per questo motivo è indispensabile una corretta istruzione su come debba essere effettuata la somministrazione dei farmaci, su quali dispositivi utilizzare e su come utilizzarli.

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Importanza della formulazione dei cortisonici inalatori: soluzione vs sospensione

I corticosteroidi inalatori rappresentano i farmaci più efficaci per il controllo dell’asma e, come ribadito dal Report GINA 2024, sono raccomandati a ogni livello di gravità della malattia, il cui controllo ne impone la somministrazione in dose corretta scegliendo il dispositivo appropriato e spiegando come utilizzarlo.

Le tipologie di dispositivi disponibili per la somministrazione dei corticosteroidi inalatori sono i pMDI (pressurized Metered Dose Inhaler, le cosiddette “bombolette” spray), i nebulizzatori e gli inalatori di polveri (DPI).

Mi soffermerò solo sui pMDI e sui nebulizzatori, in quanto rappresentano i device suggeriti dalle linee guida GINA 2024 per la popolazione di età inferiore a 5 anni.

I pMDI sono sistemi che erogano dosi prestabilite di farmaco in soluzione o in sospensione.

I pMDI in soluzione hanno il vantaggio di essere formulazioni omogenee; pertanto, non è necessaria l’agitazione prima dell’uso.

I pMDI in sospensione hanno lo svantaggio di contenere particelle micronizzate di farmaco sospese nel propellente ed è quindi necessario che vengano ben agitati prima dell’inalazione. Se ciò non avviene, si può avere “sedimentation”, quando il farmaco è più denso del propellente (il farmaco si deposita in basso nella bomboletta), o “creaming”, quando il farmaco è meno denso del propellente (il farmaco rimane in alto nella bomboletta). Di conseguenza, in caso di mancata agitazione di un pMDI in sospensione o di ritardo tra l’agitazione e l’erogazione, la dose di principio attivo erogata potrebbe essere aumentata o diminuita rispetto alla dose dichiarata, e quindi variabile e disomogenea nel tempo. Per capire la dimensione del problema si deve considerare che la mancata agitazione dei pMDI è una situazione frequente, essendo stata segnalata in oltre il 50% dei casi, e che può essere associata a un mancato controllo dell’asma.

Altro aspetto importante, sempre inerente all’aderenza dei pazienti alla terapia, è la capacità o meno di questi ultimi o dei loro caregiver di identificare quando un pMDI è vuoto. È riportato che i tre quarti dei pazienti o dei loro familiari non sono in grado di identificare correttamente se un inalatore sia vuoto. È quindi reale il rischio di un utilizzo dell’inalatore anche quando questo non contenga più principio attivo ma solo propellente, che rende comunque il puff ancora visibile. Questo aspetto è denominato “pseudoaderenza” o “non aderenza involontaria”: il paziente è infatti convinto di seguire correttamente le indicazioni ricevute, ma in effetti sta utilizzando un inalatore vuoto o prossimo allo svuotamento.

La presenza di un contadosi nel pMDI rappresenta il solo metodo accurato e pratico per accertare con precisione il numero rimanente di dosi efficaci, permettendo così di migliorare l’aderenza del paziente alla terapia e quindi la gestione della malattia. L’impossibilità di rilevare le dosi efficaci ancora contenute in un pMDI può anche portare a delle situazioni opposte a quella descritta, cioè all’eliminazione dell’inalatore quando questo contiene ancora principio attivo, con un evidente impatto negativo sia sul consumo delle risorse economiche sia sulla sostenibilità ambientale. In uno studio di coorte condotto su bambini è stato infatti rilevato che l’11% degli inalatori eliminati conteneva ancora più del 30% di principio attivo.

I nebulizzatori sono in grado di convertire i liquidi in un aerosol di dimensioni tali da poter essere inalato. I nebulizzatori risultano utili per diversi motivi: consentono infatti di trattare delle patologie che interessano sia le vie aeree superiori che quelle inferiori, sono efficaci a respirazione corrente e non richiedono coordinazione da parte del paziente. Non contenendo propellenti, sono inoltre rispettosi dell’ambiente.

Vi sono diversi tipi di nebulizzatori: pneumatici, a ultrasuoni e mesh. I nebulizzatori a ultrasuoni e mesh non sono in grado di nebulizzare efficacemente le formulazioni farmaceutiche in sospensione, come quelle a base di corticosteroidi inalanti. Pertanto, quando è indicato un cortisonico inalante, è preferibile l’utilizzo di nebulizzatori pneumatici.

Risvolti e accorgimenti applicativi

In conclusione, in base a quanto specificato, è possibile fornire tre messaggi di immediata utilità nella pratica clinica del pediatra:

1. la mancata agitazione e/o la ritardata somministrazione – anche di pochi secondi – dopo una corretta agitazione determina, per i pMDI in sospensione, l’erogazione di una quantità di principio attivo non ottimale, con un conseguente sovradosaggio o sottodosaggio dello stesso, e pertanto la possibilità di un’alterata efficacia e tollerabilità del trattamento, cosa che non accade con le formulazioni in soluzione;

2. la presenza di un contadosi nel pMDI può migliorare l’aderenza del paziente alla terapia, con un impatto positivo sull’efficacia del trattamento farmacologico;

3. quando la scelta cade sulla nebulizzazione, è necessario considerare se sia previsto l’utilizzo di una formulazione farmaceutica in sospensione o in soluzione e utilizzare/indicare il nebulizzatore più appropriato.

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