Nuovo volume sulla terapia insulinica. Il prof. Gentile risponde

Il 17 maggio, in occasione del Congresso Nazionale Associazione Medici Diabetologi (Napoli), sarà presentato un nuovo volume della collana AMD:
TERAPIA INSULINICA. L’iniezione di insulina ovvero un problema dimenticato, incentrato sulle problematiche derivanti dall’errata tecnica iniettava dell’insulina.

Per l’occasione abbiamo rivolto alcune domande al Professor Sandro Gentile, Coordinatore del Gruppo di studio Intersocietario AMD-OSDI sulle Tecniche Iniettive e Docente dell’Università della Campania Luigi Vanvitelli di Napoli, per saperne di più.

Prima di tutto, quali sono i motivi che l’hanno spinta a scrivere un volume sulle tecniche iniettive dell’insulina?

Prof. Gentile: Più vado avanti negli anni, facendo il diabetologo, e più mi rendo conto che il punto nodale attraverso cui passa ogni paziente è rappresentato dal livello di scambio di informazioni, conoscenze e abilità tra lui e la sua équipe curante.
Intendo dire che al di là della bontà della terapia, esiste tutta una serie di fattori che ne condizionano efficacia ed utilità. In pochissime altre branche della medicina si sono visti, in così pochi anni, tanti progressi tecnologici e farmacologici.

Quando ho iniziato a fare il diabetologo, oltre 40 anni fa, oltre all’insulina (per altro estratta dal maiale o dei bovini) disponevamo solo della fenformina e delle sulfoniluree e ancora non avevamo l’emoglobina glicata come indicatore del controllo glicemico, usavamo siringhe da insulina di vetro e aghi con il cono di ottone, riutilizzabili; iniziavamo da usare i primi glucometri semi-quantitativi basati su scala colorimetrica ed il nostro principale obiettivo era quello di eliminare la glicosuria. Il nostro livello di successo nel controllo glicemico era affidato soprattutto alla glicemia a digiuno e tutto sommato era piuttosto mediocre.

Oggi disponiamo di dieci classi di farmaci con meccanismi d’azione differenti e per ogni classe abbiamo svariate molecole con specifiche caratteristiche; abbiamo insuline molto sofisticate in grado di mimare l’azione dell’insulina prodotta da individui non diabetici; disponiamo di strumenti di controllo della glicemia in grado di trasmettere a distanza i risultati o di monitorare in continuo i livelli glicemici, abbiamo a disposizione penne, aghi monouso sempre più tecnologici e possiamo utilizzare il microinfusore insulinico. Tuttavia il livello del buon controllo glicemico è fermo attorno al 50% dei diabetici, secondo i dati degli Annali AMD e di altre banche dati come CINECA o Arno.

Come è possibile che ciò avvenga? Almeno per una quota parte di diabetici che non copre però l’altro 50% dei pazienti non a target ma riguarda pur sempre la maggioranza di costoro, la causa va ricercata in una carente azione educativa vera, strutturata e ripetuta. Riferendomi specificamente ai pazienti insulino-trattati, è quanto mai poco diffusa la pratica di controllare i siti di iniezione, nonostante sia raccomandato degli Standard di Cura AMD-SID 2017. Ma si sa, i documenti e i testi sono spesso fatti per essere amorevolmente conservati e troppo spesso non letti ed ancor meno messi in pratica. Volendo essere più preciso, mi stupisce sempre molto la meraviglia di colleghi, infermieri, farmacisti al mio mostrare nel corso di relazioni e conferenze immagini di lipodistrofie – la più frequente complicanza locale nel sito iniettivo dell’insulina – che sono presenti un percentuali che arrivano fino al 60-70% dei diabetici insulino-trattati.

Le lipodistrofie sono note da almeno 40 anni e la loro presenza è la spia, da un lato di cattivo controllo del diabete, con valori glicemici molto variabili e frequenti ipoglicemie, dall’altro mostrano impietosamente che nessuno si è fatto carico di insegnare come si inietta correttamente l’insulina a chi deve farlo diverse volte ogni giorno, tutti i giorni e per tutta la vita. È incredibile come con un minimo impegno dei team diabetologico, insegnando ai pazienti che presentano lipodistrofie, come fare correttamente l’iniezione di insulina, si possano ottenere dei cambiamenti così profondi del compenso glicemico e della qualità di vita, vedendo sparire glicemie impazzite “il mio è un diabete instabile, quasi pazzo” dicono spesso i pazienti ma – cosa ancor più rilevante – diventano un ricordo le gravi crisi ipoglicemiche inspiegabili, addirittura riducendo le dosi di insulina e, soprattutto, non temendo più l’iniezione come fonte di pericolo, instabilità emotiva, riduzione dell’aderenza alla terapia. Per queste ragioni, mi sono detto, insieme ai miei amici che con me firmano questo libretto, che era giusto e forse anche doveroso raccogliere una serie di informazioni pratiche, di immagini e di consigli diretti a tutte le figure coinvolte nella cura del diabetico che pratica insulina. Sono stati soprattutto alcuni pazienti con le loro lipodistrofie e la loro meraviglia, sentendomi enunciare tutto ciò che dovevano fare diversamente da come facevano, a convincermi che bisognava riportare l’attenzione su questo problema antico e dimenticato. Quando ho spiegato loro che bisogna cambiare continuamente sede dell’iniezione, che bisogna usare una sola volta l’ago, che questo deve essere il più corto e affilato possibile e, soprattutto, che l’insulina di uso quotidiano non va tenuta in frigorifero, mi hanno guardato come un marziano ma poi accennando un sorriso pieno di speranza mi hanno confessato “queste cose non me le aveva mai dette nessuno”…….

Quali consigli pratici fornirebbe a medici ed operatori sanitari?

Prof. Gentile: Nel corso dei 4 anni in cui ho coordinato il Gruppo di Studio Inter-Societaro AMD-OSDI sulle Tecniche Iniettive, ho assistito a numerose “conversioni” di colleghi ed infermieri (specie dei reparti che non si occupano specificamente della cura del diabete) che hanno compreso l’importanza delle tecniche iniettive, come passepartout per migliorare la cura del diabete. Una survey nazionale di raccolta dati sulle lipodistrofie, la prepazafione di vari percorsi AFD diffusi sia di provider societari che di agenzie di servizi, la presenza in tutti i congressi nazionali AMD e OSDI di relazioni e tavole rotonde, la pubblicazione di almeno 12 pubblicazioni scientifiche su riviste internazionali, la stesura per la prima volta di un capitolo degli Standard di Cura AMD-SID dedicato alle tecniche iniettive, la presenza di tutte le attività, relazioni, documenti di consenso e Raccomandazioni, diffuse capillarmente e con meticolosa costanza hanno cominciato a produrre una serie di effetti sul comportamento dei team di cura.
Il mio consiglio è quello di partecipare sempre più alle iniziative di aggiornamento promosse del nostro Gruppo e di farsi promotori presso altri di tutte le informazioni, innescando un meccanismo a cascata.

Cosa si sente di consigliare, invece, ai pazienti?

Prof. Gentile: È difficile vestire i panni dei pazienti per motivi vari, spesso legati a fatti e circostanze di cui medici ed infermieri si rendono conto fino ad un certo punto perché ne sono loro stessi vittime: il sovraffollamento delle strutture diabetologiche, le liste di attesa, il poco tempo dedicato loro troppo spesso da diabetologi pressati dalle disposizioni aziendali o dalle prenotazioni CUP. Indubbiamente però ogni paziente ha il sacrosanto diritto di sapere tutto quello che è giusto che sappia e di avere tutto il tempo che è necessario, magari non tutto insieme ma disciplinato da un “progetto” che ritengo vada sempre chiesto e concordato con il team di cura.

Non consiglio quello che troppo spesso accade in una sala d’attesa di un diabetologo: lo scambio di pareri, consigli, suggerimenti. Spesso sono figli dell’approssimazione e del “fai da te” ed è questo il modo migliore per commettere errori e pagarne poi le conseguenze. Meglio chiedere e, se è il caso, richiedere al diabetologo o all’infermiera.

Altro errore che va evitato è quello di credere alle troppe bufale che corrono sul web. Ci vuole esperienza per discernere le cose sbagliate e fantasiose, le invenzioni e le volute improvvisazioni. Molto meglio chiedere ai propri riferenti di cura.

Ringraziamo il prof. Gentile per la disponibilità e vi invitiamo a scaricare il suo volume “Unmet needs della terapia insulinica: l’iniezione d’insulina, ovvero un problema dimenticato”