Nuove linee guida per la diagnosi della celiachia: un cambio di paradigma per la pratica clinica dell’adulto

A cura di Piercarlo Salari, medico e divulgatore medico scientifico – Milano

L’aggiornamento 2025 delle linee guida dell’European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) introduce modifiche sostanziali al percorso diagnostico della celiachia (CD) nell’adulto, con un rafforzamento del ruolo della sierologia, una standardizzazione più rigorosa della biopsia duodenale e l’introduzione, per la prima volta nell’adulto, della possibilità di una diagnosi senza biopsia (“no-biopsy”) in gruppi selezionati di pazienti. Come sarà ulteriormente sottolineato più avanti, tale aggiornamento rappresenta perciò un’importante revisione dell’edizione precedente (2019) e, nel riconoscere la varietà delle presentazioni cliniche, segna una svolta nella concettualizzazione patogenetica della malattia, non più circoscritta al solo apparato digerente ma inquadrata, alla luce delle numerose manifestazioni extra-intestinali, come una patologia sistemica. Le principali novità, schematizzate nella Tabella 1, saranno ora brevemente illustrate e commentate.

Il dosaggio di IgA anti-TG2 quale unico esame di primo livello

Le nuove linee guida confermano il dosaggio dell’IgA anti-transglutaminasi 2 (anti-TG2) eseguito con metodica ELISA ad alte prestazioni come test sierologico iniziale di riferimento, in associazione al dosaggio delle IgA totali per escluderne un deficit selettivo.

Il documento specifica che:

• la sierologia per la CD è considerata un test affidabile, poco costoso e preferibile rispetto agli storici test di malassorbimento (come il test del D-xylosio, il test di Schilling e così via), oggi abbandonati perché poco specifici e di difficile interpretazione;
• in caso di deficit di IgA, sono raccomandati test “IgG-based”, in particolare anti-TG2 IgG o anti-DGP IgG. Gli EMA-IgA, benché altamente specifici, non sono più raccomandati come conferma routinaria;
• il test IgA anti-EMA non è più raccomandato quale conferma routinaria, ma può essere utilizzato nei casi dubbi.

Diagnosi senza biopsia nell’adulto: la novità di una “raccomandazione condizionata”

Per la prima volta viene recepita la possibilità di una diagnosi “no-biopsy” anche nell’adulto, in presenza di:

• test di IgA anti-TG2, eseguito con assay ad alte prestazioni, che restituisce valori 10 volte superiori al limite superiore della norma (ULN);
• conferma da secondo prelievo con sola positività, indipendentemente dal superamento della soglia poc’anzi citata (10xULN);
• mantenimento dell’assunzione di glutine.

La strategia no-biopsy è sostenuta da evidenze prospettiche recenti, che dimostrano un’alta accuratezza diagnostica nelle coorti adulte. Viene inoltre ribadito che la diagnostica esclusivamente sierologica non identifica forme potenziali, sieronegative o refrattarie, per cui resta vincolata a dei pazienti selezionati e con un’elevata probabilità pre-test. In definitiva, il ricorso alla biopsia dipende dal contesto clinico e deve essere discusso con il paziente.

La biopsia resta fondamentale, ma con protocolli più rigorosi

Quando indicata, la biopsia duodenale deve includere almeno quattro campioni dal duodeno distale e due dal bulbo, secondo il protocollo standardizzato. Va inoltre considerato che:

• circa un terzo dei pazienti presenta all’esame endoscopico una mucosa normale, per cui la biopsia è necessaria anche in assenza di segni macroscopici tipici (scalloping, ossia pliche festonate, o perdita di pliche);
• la classificazione istologica di riferimento rimane quella di Marsh modificata.

La celiachia come malattia sistemica immunomediata

Le nuove linee guida collocano la celiachia all’interno delle enteropatie immunomediate, riconoscendo la possibile presenza di manifestazioni extra-intestinali e forme correlate, come la CD sieronegativa, la CD refrattaria di tipo I e II, la digiuno-ileite ulcerativa e il linfoma a cellule T associato a enteropatia (EATL).

La CD ha storicamente orientato lo sviluppo di marcatori diagnostici più specifici rispetto ai vecchi test di malassorbimento, definendo un paradigma diagnostico per le enteropatie, e le prospettive future comprendono test immunologici avanzati (es. analisi T-cellulari specifiche per glutine), in linea con l’evoluzione del paradigma concettuale della malattia.

La gestione dei casi complessi

Le linee guida affrontano in dettaglio alcuni contesti particolari:

• la CD potenziale, in cui il paziente mostra una persistente positività della sierologia specifica (es. IgA anti-TG2) ed è portatore di HLA-DQ2 e/o DQ8, ma la mucosa duodenale risulta architettonicamente normale (stadio Marsh “0–I”, e cioè senza atrofia dei villi);
• la CD sieronegativa con atrofia, in cui la diagnosi si basa sulla risposta clinica e istologica alla dieta senza glutine dopo l’esclusione di cause alternative.

Nei pazienti con malassorbimento inspiegato, la CD deve essere sempre sospettata per la sua elevata prevalenza e per le presentazioni variabili, e le biopsie endoscopiche sono essenziali per differenziare la CD da altre enteropatie che mimano l’atrofia dei villi (per esempio l’enteropatia autoimmune, la giardiasi, la malattia di Crohn e così via). Nei sospetti di complicanze – come per esempio EATL, CD refrattaria o digiuno-ileite ulcerativa – è indicato un percorso diagnostico avanzato, con l’impiego di videocapsula seguita dall’enteroscopia a doppio pallone.

Considerazioni pratiche per i gastroenterologi e per i medici di famiglia

Due obiettivi delle linee guida 2025 meritano di essere sottolineati: la semplificazione, riducendo gli esami invasivi (da riservare ai casi in cui la sierologia non è in grado di spiegare il quadro clinico), e il miglioramento dell’accuratezza diagnostica. Il medico di medicina generale svolge un ruolo chiave nell’identificare i pazienti con sintomi intestinali o extra-intestinali suggestivi di CD (anemia sideropenica, osteoporosi precoce, neuropatie, disfunzioni riproduttive), coerentemente con gli elenchi di condizioni per cui è raccomandata la valutazione diagnostica.

Le linee guida ESsCD 2025 rappresentano quindi un avanzamento rilevante nell’ambito della CD dell’adulto, ma, per quanto riguarda la loro contestualizzazione alla realtà nazionale, non bisogna dimenticare che l’esperienza maturata in età evolutiva continua a fornire degli spunti cruciali per l’evoluzione futura del modello diagnostico. A tale riguardo, va ricordato lo screening per la celiachia in Italia, recentemente condotto con lo studio D1Ce Screen (progetto pilota previsto dalla Legge 130/2023, che introduce lo screening gratuito e volontario mediante prelievo capillare per diabete di tipo 1 e celiachia in età pediatrica) su 5.363 bambini in tre fasce d’età (2, 6 e 10 anni) di quattro regioni italiane (Lombardia, Marche, Campania e Sardegna). I risultati preliminari, oltre a dimostrare la fattibilità dello screening, destinato prossimamente a essere esteso sul territorio nazionale, hanno restituito una prevalenza di celiachia del 2,8%, un valore nettamente superiore rispetto a quello atteso sulla base della prevalenza nella popolazione generale dello 0,45%, calcolata al 31 dicembre 2023 e riportata nella relazione presentata al Parlamento qualche mese fa.

Nel complesso, il dialogo tra l’innovazione delle linee guida ESsCD 2025 e le evidenze generate in età pediatrica delinea una prospettiva convergente: una diagnosi della celiachia sempre più tempestiva, precisa, stratificata, meno invasiva, nonché supportata da strumenti sierologici ad alta affidabilità e da modelli organizzativi realistici. Si tratta di un percorso in evoluzione che, se ulteriormente validato, potrebbe condurre verso una armonizzazione inter-età dei criteri diagnostici, con dei benefici tangibili per pazienti, clinici e servizio sanitario.

Tabella 1. Sintesi degli elementi innovativi introdotti dalle linee guida 2025.

Tabella 2. Confronto tra l’edizione 2019 e 2025 delle linee guida ESsCD.

Bibliografia

• Al-Toma A, Zingone F, Branchi F, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease 2025 Updated Guidelines on the Diagnosis and Management of Coeliac Disease in Adults. Part 1: Diagnostic Approach. United European Gastroenterol J 2025 Sep 26. https://doi.org/10.1002/ueg2.70119
• Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J 2019;7:583-613. https://doi.org/1177/2050640619844125
• Ulivi F. Presentati i risultati dello studio D1Ce Screen. Fondazione Diabete 2025. https://fondazionediabete.org/presentati-i-risultati-dello-studio-d1ce-screen/
• Ministero della Salute. Relazione sullo stato delle conoscenze e delle nuove acquisizioni scientifiche in tema di malattia celiaca (Anno 2023). Roma: Camera dei Deputati; 2025. https://www.senato.it/service/PDF/PDFServer/DF/442207.pdf

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