C-LDL, lipoproteina(a) e aderenza: i tre cardini della prevenzione cardiovascolare – VIDEO

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Professor Ferri, perché è così importante parlare di colesterolemia?

In Italia si registrano ogni anno circa 250.000 decessi per malattie cardiovascolari, comprese coronaropatie ed eventi cerebrovascolari. Se aggiungiamo le patologie vascolari periferiche e le nefropatie su base vascolare, il peso complessivo supera ampiamente quello di qualunque altra patologia, comprese tutte le malattie oncologiche considerate nel loro insieme.

L’aspetto più rilevante è che molte di queste condizioni sarebbero prevenibili attraverso un adeguato controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. Tra questi, un ruolo centrale è svolto dall’aumento del colesterolo LDL.

In questo contesto, il medico di medicina generale rappresenta il vero presidio della prevenzione cardiovascolare. Ha infatti la possibilità di incontrare quotidianamente i pazienti, spesso anche per problematiche non correlate alla colesterolemia, e può quindi attivare una medicina di iniziativa orientata alla prevenzione, alla sensibilizzazione e al controllo efficace dei livelli di LDL.

Perché è importante il monitoraggio del colesterolo LDL nella prevenzione cardiovascolare?

Il colesterolo LDL rappresenta un fattore di rischio fondamentale e, per quanto riguarda la coronaropatia, probabilmente il principale. Oggi sappiamo con estrema precisione che il colesterolo LDL esercita un effetto lesivo: sono dannose sia le oscillazioni dei livelli sia l’esposizione cumulativa nel tempo.

La letteratura dimostra chiaramente che un controllo efficace dell’LDL riduce gli eventi cardiovascolari in misura direttamente proporzionale all’entità della riduzione, alla sua stabilità nel tempo e alla precocità dell’intervento terapeutico.

Per questo è cruciale monitorare attentamente la colesterolemia LDL. Le più recenti linee guida indicano infatti che nessun adulto dovrebbe presentare valori di LDL superiori a 100 mg/dL.

È inoltre importante ricordare che, nella maggior parte dei casi, il valore di LDL viene calcolato e non misurato direttamente. In presenza di ipertrigliceridemia possono quindi verificarsi errori, anche rilevanti, poiché i trigliceridi influenzano il calcolo del parametro.

Quali sono gli altri valori da monitorare per avere un quadro cardiovascolare completo?

Il controllo della colesterolemia LDL è essenziale e deve essere mantenuto stabile nel tempo. Tuttavia, per la salute cardiovascolare e cerebrovascolare, così come per la qualità della vita e le funzioni cognitive, è necessario considerare anche altri fattori di rischio.

Tra questi, il fumo di sigaretta — purtroppo in aumento anche in Italia — la pressione arteriosa, la glicemia, l’emoglobina glicata e l’eccesso di massa grassa. Devono inoltre essere valutati trigliceridi, uricemia e proteina C-reattiva, così come eventuali patologie associate a obesità e cattiva alimentazione, ad esempio la steatosi epatica.

Anche condizioni oggi molto diffuse, come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), possono aumentare significativamente il rischio coronarico.

Infine, esiste un aspetto che il medico di medicina generale conosce particolarmente bene e che oggi viene considerato anche nei più moderni algoritmi di valutazione del rischio cardiovascolare: il contesto familiare e socioeconomico del paziente. Tutti questi elementi devono essere valutati nel loro insieme.

La lipoproteina(a): quale impatto ha sul rischio cardiovascolare?

La lipoproteina(a), o Lp(a), ha acquisito negli ultimi anni una crescente rilevanza clinica. Si tratta di una lipoproteina anomala che, oltre all’ApoB, contiene anche una componente Apo(a).

I meccanismi attraverso cui aumenta il rischio cardiovascolare non sono ancora completamente chiariti. L’ipotesi più accreditata è che possa interferire con i processi di fibrinolisi, per la somiglianza strutturale della componente Apo(a) con il plasminogeno, favorendo così uno stato protrombotico.

La Lp(a) ha una forte determinazione genetica: dieta e farmaci incidono poco sui suoi livelli. Attualmente, gli unici trattamenti in grado di ridurla in misura significativa sono gli inibitori di PCSK9.

Proprio perché i livelli di Lp(a) sono relativamente stabili nel tempo e geneticamente determinati, nella maggior parte dei casi è sufficiente misurarla una sola volta nella vita. In futuro, con la disponibilità di nuove terapie specifiche oggi in fase avanzata di studio, il monitoraggio potrà assumere un ruolo differente.

Perché l’aderenza terapeutica è così importante nella prevenzione cardiovascolare?

Per usare una metafora efficace, viene in mente il celebre aforisma dell’allenatore Vujadin Boškov: “Rigore è quando arbitro fischia”. In medicina potremmo dire: i farmaci funzionano se il paziente li assume correttamente.

Oggi sappiamo con chiarezza che molti pazienti ritirano il farmaco ma non seguono la terapia in modo continuativo, soprattutto nel caso dei trattamenti ipocolesterolemizzanti. Questo fenomeno è ampiamente documentato in letteratura e riguarda anche antipertensivi e ipoglicemizzanti.

Con gli inibitori di PCSK9 il problema appare meno evidente, probabilmente grazie alla semplicità di somministrazione e alla presenza del piano terapeutico, che favoriscono livelli di aderenza molto elevati.

Per le altre terapie ipolipemizzanti, invece, i dati OsMed mostrano in Italia un’aderenza inferiore al 50%. In termini pratici, significa che molti pazienti assumono solo parte della terapia prescritta o la interrompono del tutto.

L’aderenza terapeutica rappresenta quindi un elemento cruciale della prevenzione cardiovascolare. Anche in questo caso, il medico di medicina generale svolge un ruolo fondamentale, potendo verificare nel tempo la continuità terapeutica e supportare il paziente nel mantenimento della cura.

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